美国医疗保险常用词汇解释

美国医疗保险常用词汇解释

Healthy Families:

Healthy Families 是专为儿童和青少年提供的优惠保险计划，旨在为没有保险却又不符合申请免费Medi-Cal 资格的儿童负担医疗、牙齿和视力保险的费用。

IPA（独立执业医师协会）或医疗网:

IPA 代表「独立执业医师协会」，是由一群独立医师的组成的团体，他们共同为HMO 会员以及投保其他种类健康保险的病人提供医疗服务。IPA 中的医师按照与您的HMO 机构协商的人头计费或修订的论量计酬基础来收费。医疗网通常是比较具有结构性的医师团队，他们共同与HMO 机构协商收费标准并为病人提供医疗服务。

Medicaid（医疗援助计划）:

联邦及州政府医疗保险计划，专为特定收入水平以下的人提供医疗保健服务而设计。为享有扶养子女家庭补助计划(AFDC) 的妇女和儿童以及贫困的老年人提供医疗保健服务。

Medi-Cal（加州医疗保险）:

加州政府提供的医疗援助计划(Medicaid)。

Medicare（联邦医疗保险）:

联邦政府医疗保险计划，专为提供老年人及残障人士医疗保健服务而设计。享有社会安全福利的人都可自动获得享有Medicare 的资格。

Pacific Business Group on Health (PBGH):

由位于加州的三十二个公共和民间单位的健保计划买办所组成的一个非营利性联盟。该组织旨在改善医疗保健服务的品质并节制医疗保健服务费用的上涨。

U.S. Preventive Services Task Force（美国预防医学特别委员会）:

由美国联邦卫生及公共服务部(U.S. Department of Health and Human Services) 所组成的专家小组，负责推荐有关预防性的治疗服务。

一级医疗:

传统上是由专精于家庭医学科、小儿科、内科或在某些情况下由妇产科医师所提供的基本或一般医疗服务。

上诉:

某人要求其健保计划重新考虑一项不予给付或不提供医疗服务的决定的程序。

中风:

脑子某些部位的血液供给受到阻碍。

乳房X 光照像:

用来检测乳癌的乳房组织X 光检查。

乳癌:

乳房生成的恶性肿瘤。

乳癌筛检:

筛检乳癌的预防性检查。包括乳房自我检查、临床乳房检查以及乳房X 光照像(mammogram) 检查。

人头计费:

管理式健保计划所采用的一种付款方式，无论医师或医院实际提供的医疗服务的数量或种类，一概支付其提供医疗服务的每一名病人固定的金额。

使用效率管理:

规划、组织、指导及监控健保机构所提供的医疗服务之使用情况。

保费:

雇主或保险受益人支付给健保计划或保险公司以购买医疗保险的金额。

保险福利:

一个人按照其保险计划所应得的金钱给付或医疗服务。

保险索赔:

医疗保健服务提供者或病人向保险公司提出一份文件，要求按照保险合同支付医疗费用。

保险证明（会员手册）:

这份文件通常称为「保险证明」（或保单，EOC），就是您与HMO 机构之间的约束性协议或合同。其中说明您应享有的医疗保健福利，承保范围的任何限制，HMO 机构的政策及程序，以及您必须承担的医疗费用等内容。

个人医生:

个人医生亦称为主诊医师，是指接受过四大医疗专科之一的特殊训练的医生：即小儿科、家庭医学科、妇产科和内科。大多数的健保计划或HMO 机构都要求会员选择一名个人医师。健保计划或HMO 机构的个人医生必须负责为病人提供初期和主要治疗服务，维持病人医疗照护的持续性，并且提出专科治疗的转诊要求。这意味着提供大部份医疗保健问题的医疗服务，包括但不限于预防性服务、急性和慢性以及心理上的疾病。健保计划或HMO 机构的个人医生必须了解并协调您所接受的医疗照护服务的范围，即使个人医生本身不提供这些服务。

健保计划雇主资料信息集(HEDIS):

由全国品质保证委员会所拟定的一套健保计划绩效衡量指标。HEDIS 衡量健保计划在为其投保会员提供特定的预防性医疗服务方面的表现如何。

全国品质保证委员会(NCQA):

一家民间的非营利机构，专门鉴定管理式健保计划并评估与报告其服务品质。「全国品质保证委员会」负责发行制定「健保计划雇主资料信息集」(HEDIS) 衡量体系。

加州联合医疗保健报告行动方案(California Cooperative Healthcare Reporting Initiative):

CCHRI 是全州雇主、健保计划机构和保健特约医疗院所的联合体，它致力于提供精确、标准化和可比较的保健绩效报告。CCHRI 在精确性与标准化方面的承诺，意味着服务品质之比较是在「同等基础上」进行的，使消费者能轻松地在健保计划上做出明智选择。

口译员:

通过电话或面对面提供口译服务的双语人士，或是为不说英语或使用美式手语的会员提供手语解说服务的人士。

报告表:

医疗保健服务品质的定期评估进度报告表。

妇产科医师(OB/GYN):

治疗怀孕、生产及产后的妇女以及治疗有关妇女生育系统疾病的一位医师。

子宫颈:

通往子宫的开口。

子宫颈癌:

子宫颈生成的癌细胞。子宫颈癌若只存在于子宫颈的表面则被归纳为非侵犯性，而癌细胞若已扩散到子宫颈的深层或其他器官，则被归纳为侵犯性。

子宫颈癌筛检:

筛检是否有子宫颈癌的预防性医疗服务。筛检程序称为子宫颈抹片检查(Pap smear)，一般与骨盆腔检查同时进行。

定额理赔计划:

就所进行的个别服务补偿医师或是就产生的医疗开支补偿病人的一种计划。

专科医生:

专精于某个特定医学领域的医师，例如心脏科医师或妇科医师。

小儿科医师:

负责提供儿童的医疗服务。

居家护理:

由护士和其他专业的医护人员在病人的家中为无法自我照顾的病人提供的服务。

德国麻疹:

德国麻疹；类似麻疹的一种急性病毒感染，但是期间较短。可以接受预防接种来预防感染。

心脏病发作:

一种流向心脏肌肉的血液骤减而导致心脏功能受损的突发性疾病。可能会导致死亡。

扣除额:

每年在一个人的保险公司开始支付之前，一个人必须支付的医疗服务费用金额。例如，$500 元扣除额表示一个人必须支付医疗保健服务开支的前$500 元，然后保险公司才会开始支付后来的医疗服务费用。

承保范围:

健保计划所提供的健保福利的范围。

投保人:

健保计划的会员。

抹片检查:

检查是否有子宫颈癌和子宫癌的预防性筛检，与骨盆腔检查同时进行。

拒绝服务:

健保计划拒绝支付病人所获得的医疗程序费用或是拒绝授权病人接受特定的医疗服务。

排除:

保险合同中拒绝承保某些特定人士、团体、物业或风险种类的条款。

有照职业医师:

是指一名医师通过专科医学会的笔试及口试并取得该专业领域（如小儿科及内科）的执照。

有医疗上的必要:

由医疗保健服务提供者决定病人的身体或心理状况有必要接受某着类型的医疗服务。

消费者健保计划评议调查(CAHPSR):

在Agency for Health Care Research and Quality 的支援下所制定的病人意见调查，旨在评估病人对医疗保健服务的满意度。(CAHPSR) 目前被健保计划或HMO 机构用来作为其自愿性认证鉴定程序的一部份，另外还有其他的用途。为了了解会员对其健保计划或 HMO 机构有何看法，随机抽样挑选HMO 会员来接受访问以完成CAHPSR 调查。

特护疗养院(SNF):

一种医疗设施，专门接受需要由特别医护人员提供医疗照护的病人。通常可以提供康复及特别的医疗服务。

产前检查:

为孕妇提供的医疗服务以确保母亲及未出生胎儿的健康。

申诉:

病人向其健保计划提出的正式诉怨。

疾病:

身体任何器官、部位或系统看起来出现异常现象而导致无法执行其正常功能。

疗养院:

为末期病人在他们自己的家中或是特殊看护所提供安宁照顾的一种方式。收容所安宁疗养照顾允许末期患者能够尽可能地在自然舒适的环境中安养终年。

疗养院:

为由于身体健康状况不佳、心理疾病或机能性残障失能而无法单独留在家中的病人提供医疗保健服务的机构。从私营的成人住宿安护院到社区医院以及政府经营的医疗机构等，包含各种医疗设施的广义词。

愈后:

医疗性干吁手段的后果（例如：健康情况改善或死亡）。

看门人Gatekeeper:

这个词指的是管理式保健计划中的个人医生或主诊医师（请见下文说明）例如小儿科医师、家庭科医师、内科医师或妇产科医师。个人医生或主诊医师(PCP) 负责监督与协调病人各方面的医疗保健。除非是紧急状况，否则通常个人医生或主诊医师必须授权转诊才能让病人接受专科医师的转诊治疗或取得住院许可。由于个人医生或主诊医师是专科医疗服务的「看门人」，所以他们有时候被称为「看门人」。

管理式健保计划:

任何医疗保健服务提供体系，由特定的医师及医院组成的医疗网负责提供医疗服务，这些医师及医院同意遵守医疗管理程序所制定的医疗方式。医疗保健服务提供者可以按人头计算收费，或者按照论量计酬的基础收费，为投保人提供所有医疗上必要的服务。管理式健保计划通常涉及与健保计划有某种形式之合同安排的提供者体系的界定提供。

范围以外的医疗服务:

在特定地区获得非授权的医疗设施网所提供的医疗服务。当病人出外旅行、暂时迁居或遇到紧急情况时有可能需要这类服务。

签约提供者:

与保险公司达成协议并签订合同，为投保人提供医疗服务的任何医院、特护疗养院、长期护理设施、个人、组织或代理机构。

糖尿病:

通常是由于缺乏胰岛素而导致人体无法分解糖分而造成的一种症状/疾病。

糖尿病视网膜检查:

一种眼睛检查以确定糖尿病人者是否有视网膜疾病。眼科医师会将病人的瞳孔放大以便检查眼睛内部是否有患病的症状。

统计显着性的意义:

某个事件不单单是由于偶然或意外而发生的可能性（称为或然性）。如果采用了统计学的方式来证明某特定事件非常不可能发生，那么其结果就具有统计显着性的意义。

绩效衡量:

用来衡量一个组织表现多好或多差的任何衡量方法。在医疗保健行业中，绩效衡量被用来评估健保计划、医院和医师所提供的医疗服务品质。

翻译服务专线:

当您致电给您的HMO 机构的客户服务部门，但是没有任何工作人员会说您的语言时，该HMO 机构就会采用一家提供电话口译员服务的签约公司为您提供语言服务。

腮腺炎:

一种主要好发于儿童的传染病，其症状是耳朵前面出现肿胀。可以接受儿童预防接种来预防感染。

胆固醇含量检验/筛检:

用来确认血胆固醇含量高的病人的一种血液检验。可用来找出有可能罹患心脏病和中风的个人，然后指导他们应如何降低患病的风险。

自付额:

保健计划的费用分担安排，其中病人就特定的医疗服务支付固定费用（例如每次门诊支付$10.00 元自付额）。此费用不会随着医疗服务的总开支而改变。也称为共同保险。

自然产道分娩:

经由阴道分娩胎儿。

行政数据:

健保计划、医院或医疗网所收集的成本及使用率数据。

卫生及公共服务部(DHHS):

一个专门负责监管所有与健康有关的计划与事宜的联邦政府机构。DHHS 负责督促Medicare、Medicaid 和公共健保方案。

视网膜病变:

对于眼睛的视力极为重要的视网膜的血管损坏病变。通常会发生在患有糖尿病的病人身上。

语言协助服务:

如果您或您家中有人使用美式手语或不会讲英语，您的HMO 机构可以提供的服务。HMO 机构必须为那些不会讲英语或听不懂英语或是使用美式手语的会员提供口译员服务以及某种经过翻译的书面资料。这些服务可以协助您以您的母语获得更佳的医疗服务。

论量计酬计划(FFS):

医疗保健服务的传统提供方式。「论量计酬计划」提供者按照每次为病人提供服务收费，而不是领薪水或按病人预期的所有医疗服务需要的固定金额收费。

买办:

健保计划和/或服务的采办人员- 通常是健保机构的员工、政府机关或个人。

费用分担:

一般性的健康保险财务安排，规定病人通常必须在获得医疗服务时自费支付特定金额以便接受治疗。包括医疗健康保险的自付额、扣除额以及员工每月自付的保费部份。

转诊:

根据健保业的定义，由医生建议病人接受在某种医学专科知识或技能（例如心脏病或皮肤病）上具有高等知识的专业医疗人员治疗的一种过程。亦称为谘询。

退保:

保健计划的任何会员决定停止继续投保。

过度使用:

医疗保健服务的过度使用

医师:

接受正规教育而获资格并合法授权执业行医的一个人。

医疗保健系统(HMO):

HMO 机构亦称为健保计划或管理式保健计划组织，是一种为预付保费的投保会员提供医疗保健服务的一种医疗保险计划。保费通常包含全面性的住院及门诊医疗服务，病人只需自付少许的自付额即可接受治疗服务。HMO 机构共分为四种：

•薪水制（封闭式医疗）: 单独雇请其医师并支付其薪水以便在HMO 的医疗设施或诊所职业。

•集体制: HMO 机构与医师组织签订合约并按每一位病人支付他们固定的费用以便为病人提供特定范围的服务。由该医师组织决定每一位职业医师应得的补偿，而且经常彼此分享利润。

•IPA（独立职业医师协会）: 与在私人诊所为HMO 会员以及投保其他种类健康保险的病人看诊的个别医师签订合约。IPA 中的医师按照人头计费或修订的论量计酬基础来收费。

•医疗网: HMO 机构与一个医疗网而非个别的医师签合约。医疗网内的医师可以为HMO 的病人看诊，也可以为自费就医的病人看诊。

医疗服务点计划:

综合预付保险及定额理赔计划特点的一种健保计划。投保人可以在需要就医时决定是否接受网络内或网络外的医疗保健服务提供者服务，但是通常接受非网络内提供者的服务时必须支付额外的费用。

医疗网或IPA（独立执业医师协会）:

IPA 代表「独立执业医师协会」，由一群独立的医师组成，共同为HMO 的会员以及投保其他种类健康保险的病人提供医疗服务。IPA 中的医生按照人头计费或与您的HMO 机构协商的修订的论量计酬基础收费。医疗网通常是组织结构性比较强的医师团体，他们组成医疗网以为病人提供医疗服务，并与HMO 机构协商医疗费率。

医院:

具有组织医疗及专业医护人员以及住院医护设施的医疗机构。共有四大类：综合医疗手术医院、专科医院、精神病院以及康复与慢性病院。

鉴定水平:

通常是指由专业赞助的自愿性程序，可作为一个机构的服务品质与绩效的衡量标准。

开放登记:

健保计划投保人有机会改变其健保计划的一段期间（通常每年有三十天的期间）。

预付医疗服务:

按每个人一笔固定的费用支付医疗服务提供者以便在约定的一段时间内提供医疗服务（见人头计费）。无论病人是否实际接受医疗服务都会支付这笔费用。

预防:

预防疾病或减缓疾病发展以及通过筛检计划与生活方式准则来提倡健康的概念。

预防性医疗服务:

专为提倡健康及预防疾病而设计的服务。包括产前检查、儿童预防接种、胆固醇含量检验、乳癌筛检、子宫颈癌筛检以及糖尿病视网膜检查等各种领域。